En el presente trabajo se intenta articular conceptos de la Clínica Psiquiátrica del hombre de edad avanzada y el campo del Derecho, como consecuencia de un incremento de los casos en que dichas personas aparecen como sujetos activos o pasivos de situaciones interpersonales de conflicto las que, para su resolución, requieren intervención judicial. » Leer más: Intervención psiquiátrico-forense en Pacientes con Trastorno Cognitivo

Dr. Edgardo Reich Médico Neurólogo Programa de Investigación en Neurociencia Dr. Edgardo Reich*

INTRODUCCIÓN

El compromiso conductual en los pacientes de Enfermedad de Alzheimer (EA) aparece en estadios mas avanzados del proceso, definiendo muchas veces la necesidad de institucionalizar al paciente, dado que generan un distress personal y entre los cuidadores, que a veces se hace difícil de sobrellevar en el ámbito familiar.

Si bien la distinción entre los aspectos cognitivos y no-cognitivos de la EA, hace mas a una finalidad didáctica y de ordenamiento sintomático para la descripción del cuadro clínico, es igualmente cierto que en los estadios iniciales dicha diferenciación se corresponde con la relativa preservación inicial de la afectación conductual.

Aunque en estadios intermedios y finales las esferas de síntomas y signos cognitivos y conductuales se superponen y se imbrican, en las primeras etapas de la enfermedad las alteraciones cognoscitivas dominan el cuadro clínico, en tanto que las manifestaciones neuropsiquiátricas son propias de los periodos mas avanzados de la enfermedad.

Durante las etapas iniciales, los aspectos conductuales se hallan poco comprometidos, contrastando con la afectación cognitiva que ya es observable, pudiendo existir una cierta disociación entre los rendimientos intelectuales de un paciente que presenta deterioro menisco, lingüístico y trastornos del pensamiento abstracto y que, sin embargo, desarrolla sus tareas laborales y cotidianas en forma aparentemente normal.

Por otra parte es importante resaltar que, si bien las alteraciones cognitivas son, de alguna manera, mas características al momento de definir el cuadro clínico, la presencia de los síntomas de orden conductual es determinante de la evolución, ya sea por la sobrecarga para el grupo de convivientes, ya sea por la necesidad de anticipar la institucionalización de los pacientes. (Rabins, 1997).

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Las primeras alteraciones reconocibles clínicamente en la esfera conductual, consisten en
cambios de personalidad y/o carácter, tales como indiferencia, desinterés y una incipiente apatía.

Los pacientes en estos estadios advierten poco estas modificaciones, y son los familiares quienes relatan la mayor introspección y tosquedad en los afectos, y el abandono de actividades o hobbies que tiempo atrás se presentaban como importantes y deseadas.

La perdida de espontaneidad y la creciente demanda de ayuda para expresar una idea o una necesidad, determinan un perfil de mayor dependencia y puerilidad. (Reisberg y colaboradores, 1987)

Los pacientes se presentan menos entusiastas, se tornan más impulsivos, irritables, se obstinan con facilidad, e impresionan menos maduros y cautelosos. Otras alteraciones de la personalidad frecuentemente observadas son mayor egocentrismo y desinhibición.

IDEAS DELIRANTES

Las ideas delirantes están determinadas por falsas creencias o pensamientos, basados en una inferencia distorsionada de la realidad externa, y sostenidas firme y vigorosamente por el paciente, aun cuando se le presenten evidencias de lo contrario.

Constituyen una de las manifestaciones mas frecuentes del grupo de síntomas neuropsiquiátricos, presentándose en un 40-50 % de los enfermos, generalmente en estadios intermedios o avanzados.

El tema dominante de dichas convicciones patológicas, generalmente se centra en ideas de perjuicio personal, y las expresiones aluden generalmente a ser robado, perseguido, o engañado por su pareja. Otros temas se vinculan al desconocimiento de la propia casa (…conozco esta casa, pero yo no vivo aquí ni es mi hogar…), a falsos reconocimientos de personas que no son quienes dicen ser (Síndrome de Capgras), o a la presencia de personas extrañas que viven en la casa (silueta fantasma).

Varios autores observaron que el grupo de pacientes que presentaba fenómenos de pensamientos sobre valorados o ideación delirante, mostraba asimismo un ritmo de declinación cognitiva mas rápido que los pacientes sin manifestaciones confuso-delirantes, pero sin que puedan observarse diferencias significativas en el tiempo de sobreviva entre ambos grupos. (López y colaboradores, 1991; Mortimer y colaboradores, 1992; Jeste y colaboradores, 1992)

ALUCINACIONES

La presencia de alucinaciones es menos constante, y puede estimarse en un 25% de los pacientes, generalmente en etapas tardías de la enfermedad. (Wrag y Jeste, 1989)

Tales alucinaciones o percepciones alteradas sin el objeto correspondiente, son de naturaleza predominantemente visual, y en menor proporción auditivas u olfatorias. (Burns y colaboradores, 1990).

AGITACION Y AGRESIVIDAD

La agitación es relativamente frecuente, originándose muchas veces como respuesta a causas ambientales o del entorno del paciente, y constituye una de las alteraciones del comportamiento menos toleradas por los cuidadores y más inductoras de la decisión de internar al enfermo, especialmente cuando aparece a predominio nocturno, acompañándose de confusión y ansiedad. (Devanand y colaboradores, 1997).

Las conductas agresivas, generalmente tienen como destinatarios a familiares o cuidadores, y son frecuentes de observar al intentar vestir o bañar a los pacientes, consistiendo en intentos de agresión física (golpes, mordeduras) o más habitualmente insultos o manifestaciones verbales de ira, enojo o agravio. (Kumar y colaboradores, 1988).

DEPRESION

La depresión ocurre en aproximadamente un 15% de las personas mayores de 65 anos, y esta cifra se triplica en el grupo de pacientes dementes. (Lazaras et al, 1987).
Si bien la utilización de diversas escalas y criterios diagnósticos diferentes genera dificultades a la hora de precisar la prevalencia de depresión en la EA, (encontrándose autores que citan desde un 0% hasta un 87% acorde a las distintas series), puede estimarse que un 40% a 50% de los pacientes de EA presentan en algun momento de su evolución rasgos depresivos, distimicos o disforicos, en tanto que un porcentaje significativamente más bajo cumple en forma estricta con los criterios de depresión mayor.(Méndez y colaboradores, 1990; Karlsson, 1996).

El síndrome depresivo en estos pacientes se expresa fundamentalmente por rasgos hipotimicos, pensamientos negativos, y sensación de tristeza cotidiana, configurando una entidad más similar a la distimia o a la depresión menor, antes que un perfil de depresión severa. El suicidio es muy raro entre los pacientes de EA.

ANSIEDAD Y REACCIONES CATASTROFICAS

Los fenómenos de ansiedad pueden presentarse hasta en un 40% o 50% de los pacientes.

Generalmente se manifiestan como una exagerada preocupación o aprensión ante eventos próximos, pudiendo en ocasiones coexistir con fenómenos depresivos.

Las reacciones catastróficas se ponen en evidencia como cambios de conducta súbitos, con agitación y ansiedad extremas, despropor-cionadas con respecto al estimulo que las genera. Son frecuentes de observar ante la cercanía de viajes o traslados. Se expresan también como respuestas breves e intensas de descontrol emocional frente a algún estimulo considerado como estresante por el paciente, o ante la frustración reiterada frente a la imposibilidad de llevar a cabo una tarea sencilla. (Chaterjee y colaboradoresl, 1992).

TRASTORNOS NEUROVEGETATIVOS

Dentro de los trastornos de la esfera neuro-vegetativa, se incluyen modificaciones en el sueno, el apetito y la actividad sexual.

El insomnio, ya sea expresado como dificultad para conciliar el sueno, presencia de despertares frecuentes, o dificultades para volver a dormirse luego de una interrupción, constituye una de las causas mas frecuentes de inquietud, estando presente en un 45% a 60% de los casos.

Las exploraciones poligráficas demuestran la alteración del patrón normal de sueno en estos pacientes y la distorsión de su arquitectura: el sueno esta fragmentado, con despertares frecuentes, multiples ensonaciones diurnas y alteracion del periodo REM y de sueno lento. (Vitiello y colaboradores, 1990).

Para algunos autores la alteración o inversión del ritmo vigilia-sueno, seria un aspecto mas de las alteraciones circadianas presentes en estos pacientes, ya que otros ritmos biológicos -como la regulación de la temperatura corporal- también parecen alterarse en la EA. (Witting y colaboradores, 1990).

El fenómeno de la “puesta de sol” o “sundowning” se caracteriza por la exacerbación de la agitación, impaciencia, sensación de pánico y aumento de la confusión y de la desorientación, hacia las horas del ocaso o del anochecer. (Rabins, 1994).

La llegada de la oscuridad exagera en muchos pacientes la ideación delirante y las conductas agitadas, y algunas hipótesis sostienen que la producción de este fenómeno esta ligada a la duración del fotoperiodo y a variaciones del ritmo circadiano. (Bliwise et al, 1989).

Se observan cambios en el apetito y en hábitos alimentarios en una importante proporción de los pacientes.

Si bien se registran casos de incremento del apetito y voracidad en algunos enfermos, la tendencia preponderante en el curso de la evolución es hacia la perdida de interés en la comida, con el consecuente deterioro del estado nutricional.

Pueden presentarse diversas altera-ciones de la sexualidad, consistentes mayoritaria-mente en desinterés y disminución de la libido.

El incremento de la actividad sexual o la presencia de conductas sexuales inapropiadas es menos frecuente (Merriam et al, 1988).

El síndrome de Kluver-Bucy es un trastorno conductual complejo, en el que se observan aumento de la oralidad, hiper-metamorfosis, placidez emocional, agnosia y conducta sexual alterada. Se presenta en pacientes con lesiones temporales bilaterales y puede presentarse en forma incompleta en los estadios avanzados de la EA.

CONDUCTAS MOTORAS ANOMALAS

Las alteraciones de la actividad motora, consisten en un grupo de trastornos habitualmente presentes en los estadios intermedios y finales de la EA, entre los que se incluyen continuos movimientos de los dedos, sin finalidad aparente (carphologia), siendo frecuente observar en estos pacientes como pliegan o arrugan ropas o sabanas.

La inquietud motora, reflejada en la actitud de caminar permanentemente dentro de la casa (pacing), deambulando sin un sentido aparente y el caminar en forma errática fuera de los limites de la casa o del barrio (vagabundeo o wandering) pueden convertirse en un problema peligroso, desde el momento que estos pacientes no pueden encontrar el camino de regreso a sus casas, siendo necesaria su identificacion y asistencia para retornar a su domicilio. (Cummings y Victoroff, 1990)

Considerando la tendencia relativamente alta de presentación de este fenómeno, que se registra hasta en el 60% de los casos, se recomienda especialmente la adopción de alternativas no farmacológicas (trabas de puertas, credenciales de identificación, etc.) para minimizar las consecuencias de estas conductas motoras anormales (Eastwood y Reisberg, 1996.

CONCLUSIONES

Frente a este panorama de alteraciones conductuales, el amplio espectro neurofarma-cológico con el que contamos en la actualidad nos permite modificar las conductas disruptivas asociadas con la EA, evitando o retrasando la necesidad de internación de estos pacientes.

*Médico Neurólogo
Programa de Investigación en Neurociencia
Secretaría de Salud. . GCBA

Fecha de Publicación: 1-9-2000

Dr. Jorge Marquet

El tener en claro esta situación es lo que nos obliga a pensar en la necesidad de un diagnóstico precoz y por supuesto en poder realizar prevención. Para poder lograr determinar la aparición de la patología precozmente contamos con la ayuda de los marcadores neuroquímicos, de las neuroimágenes y de los test neuropsicológicos. Y para realizar prevención debemos tener presentes los conceptos de neuroprotección, neurorescate y neuroactivación. » Leer más: Neuropsicomoleculas para el tratamiento de las demencias